Virtuozita zdravia

Konopa a kanabinoidy v lekárenskej praxi

Martin Helcman, Ústav přírodních léčiv, Farmaceutická fakulta, Masarykova univerzita, Brno

Konopa siata (Cannabis sativa) je jednou z najstarších kultúrnych rastlín na svete. Aj na území Slovenska malo jej pestovanie dlhú tradíciu, využívala sa predovšetkým na výrobu textilu. Napriek tomu, že u nás tradične pestované odrody obsahovali len zanedbateľné množstvo psychoaktívneho tetrahydrokanabinolu (THC), medzinárodné protidrogové dohody, predovšetkým Jednotný dohovor o omamných látkach z roku 1961, viedli k radikálnemu poklesu výsadby tejto plodiny. Situácia sa začala meniť až po roku 2008, keď bola v SR uzákonená možnosť legálne pestovať vybrané odrody konopy. „Technická“ konopa nesmie obsahovať viac než 0,2% THC v kvitnúcom vrchole samičej rastliny, keďže táto časť je na obsah THC a ďalších príbuzných molekúl, tzv. kanabinoidov, najbohatšia.

Samičie rastliny sa obvykle nechávajú opeliť a dozrieť, z ich plodov, tzv. semenca, sa následne vyrába olej. Tento olej je mimoriadne bohatý na omega 3, 6 a 9 nenasýtené mastné kyseliny, preto predstavuje nielen kvalitnú potravinu, ale aj kozmetickú surovinu do krémov a mastí. Neobsahuje však žiadne kanabinoidy ani ostatné účinné látky, typické pre extrakty zo samičích kvetov. Prevažná väčšina konopnej kozmetiky v lekárni je vyrábaná z konopného oleja. Zvyšky po vylisovaní oleja (tzv. pokrutiny) predstavujú skvelý zdroj bielkoviny. Tá sa nazýva edestín a jej terapeutické vlastnosti sú známe minimálne od 50. rokov, keď ho československí vedci začali používať v nutričnej terapii podvyživených detí trpiacich tuberkulózou. Podľa novších výskumov má edestín taktiež účinok proti hypertenzii. Samčie rastliny sa obvykle spracúvajú na vlákno a pazderie, teda drevnatý odpad po vymlátení vlákna zo stonky, ktorý sa využíva v stavebníctve na výrobu betónu.

Konopný extrakt sa získava z kvetov (prípadne tiež lístia) samičích rastlín. Najbežnejšie používané metódy jeho výroby sú extrakcia etanolom, alebo iným organickým rozpúšťadlom, a superkritická extrakcia pomocou oxidu uhličitého. Kvalitnejší je druhý typ, keďže po sebe nezanecháva žiadne stopy solventu. Jeho jedinou nevýhodou je relatívne vysoká cena potrebného vybavenia. Takto získaný extrakt sa v Európe označuje ako celospektrálny (fullspectrum). Na území SR platí pre extrakt rovnaký limit obsahu THC ako pre rastlinu: 0,2%. Ostatné kanabinoidy, predovšetkým kanabidiol (CBD) alebo kanabigerol (CBG) tvoria obvykle 20-50% hmotnosti. Takéto extrakty majú tmavú hnedú alebo zelenohnedú farbu, intenzívnu bylinnú vôňu a chuť kvôli obsahu terpenoidov. Tieto aromatické látky je možné z konope vyextrahovať aj samostatne, destiláciou s vodnou parou, pri čom vzniká esenciálny konopný olej. Jeho zloženie je extrémne variabilné, v závislosti od odrody aj podmienok pestovania, môže obsahovať až niekoľko desiatok rôznych mono a seskvi terpenoidov. Medzi najbežnejšie patria myrcén, limonén, alfa-pinén a beta-karyofylén. Esenciálny olej má silnú bioaktivitu, účinkuje predovšetkým protizápalovo. Niektoré terpenoidy však patria medzi alergény. Keďže sú tieto zlúčeniny prchavé, pri výrobe extraktu, či jeho skladovaní ich obsah klesá, preto sa esenciálny olej často pridáva do už hotového celospektrálneho extraktu (resp. produktov z neho).

Z extraktu je možné kanabinoidy získať vo forme čistých látok, najčastejšie pomocou destilácie za zníženého tlaku. Destilát má typickú čistotu okolo 90%, ak je potrebné dosiahnuť vyššiu, prečisťuje sa pomocou chromatografických techník, pričom vzniká tzv. izolát. Ten má obvykle podobu bieleho prášku bez chuti a vône. Producenti izolátov ich obvykle vyrábajú v obrovských množstvách, preto sú často paradoxne lacnejšie než extrakt s ekvivalentným množstvom kanabinoidu. Niektoré kanabinoidy, napr. kanabidiol je možné vyrábať tiež synteticky z terpenoidov, prípadne ich produkovať za použitia geneticky upravených kvasiniek. Izolát má niektoré výhody, napr. nižší potenciál pre vznik alergickej reakcie alebo menšia pravdepodobnosť inkompatibility pri formulácii liekovej formy. Cenou za to je však výrazne slabšia účinnosť oproti celospektrálnemu extraktu. Tento fenomén, keď obsahové látky konopy pôsobia pri súčasnom podaní synergicky sa zvykne označovať ako entourage effect

Kanabidiol (CBD) je najbežnejší kanabinoid v konope siatej, zatiaľ čo konopa indická (C. indica) obsahuje prevažne THC. CBD nemá psychotropný účinok, nevyvoláva závislosť a jeho terapeutické využitie u niektorých diagnóz je dobre odôvodniteľné. Napriek tomu bol až do 1. 5. 2021 na Slovensku zaradený do najprísnejšej skupiny omamných látok. SR zlegalizovala CBD ako posledná krajina v EÚ. Odvtedy u nás zažívajú prípravky s obsahom CBD, prípadne iných nepsychotropných kanabinoidov, obrovský boom. Často býva prezentované ako akési panaceum na všetko a pre každého, čo samozrejme nie je pravda. Faktom však je, že výskum CBD (a konopy všeobecne) rapídne napreduje a postupne začíname chápať, prečo dokáže skutočne pomôcť pri na prvý pohľad veľmi rozdielnych diagnózach. Interakcia CBD s organizmom je extrémne komplexná, ovplyvňuje hneď niekoľko dôležitých receptorových systémov. Vďaka agonistickému pôsobeniu na serotonínové receptory má antidepresívny a anxiolytický účinok. Za jeho protiepiletickú a analgetickú účinnosť je zodpovedný predovšetkým efekt na receptory TRPV-1, ktoré sú známe aj ako kapsaicínové, keďže práve vďaka nim cítime pálivosť papriky. Rovnako ako THC, aj CBD ovplyvňuje činnosť endokanabinoidného systému, zložitej sústavy receptorov a enzýmov, ktorá je zodpovedná za udržiavanie homeostázy. Na rozdiel od THC sa však CBD neviaže priamo na endokanabinoidný receptor CB1. Namiesto toho zvyšuje hladinu anandamidu, teda aktivátora tohto receptoru, ktorý si telo produkuje endogénne a ktorý pôsobí silne protizápalovo a antipsychoticky. Vďaka tomuto nepriamemu pôsobeniu je CBD výnimočne málo toxické. Nežiaduce účinky sa vyskytujú zriedka, až pri veľmi vysokých dávkach, a sú len mierne. Patrí k nim ospalosť, tráviace ťažkosti alebo nechutenstvo. Vnútorne sa obvykle používajú dávky medzi 20 až 50 mg denne, u niektorých diagnóz, napr. u epilepsie je však potrebné výrazne vyššie dávkovanie, často až niekoľko gramov. Práve vďaka klinickej štúdii ku Epidiolexu, jedinému (v USA) registrovanému lieku s obsahom čistého CBD je známa bezpečnosť dlhodobého podávania vysokých dávok tejto látky. Medzi ďalšie bežné indikácie, v ktorých sa CBD s úspechom používa patrí napr. tlmenie zvracania pri chemoterapii.

Kanabigerol (CBG) by sa dal označiť za „materský“ kanabinoid, keďže všetky ostatné látky z tejto skupiny vznikajú jeho enzymatickou premenou. Kvôli tomu sa nachádza prakticky v každej rastline konopy, väčšinou však len v stopových množstvách, zvyšok sa premení na CBD prípadne THC. Až pomerne nedávno sa šľachtiteľom podarilo vypestovať odrody produkujúce aj viac než 10% CBG v sušine kvetu. Oproti CBD je táto látka výrazne menej preskúmaná, v testoch však vykazuje mimoriadne protizápalové účinky. Je veľmi pravdepodobné, že v budúcnosti nájde využitie napr. v terapii psoriázy alebo Crohnovej choroby. 

Tretí kanabinoid, s ktorým sa môžeme stretnúť na európskom trhu, hoci o niečo zriedkavejšie než s CBD alebo CBG, je kanabinol (CBN). Táto látka vzniká z THC pôsobením vzdušného kyslíka, svetla a tepla. Jeho psychoaktivita je pomerne kontroverzná, obvykle sa uvádza, že je oproti THC približne osemkrát slabšia, podľa iných výskumov však CBN žiadny psychotropný potenciál nemá. Napriek tomu, že CBN bol identifikovaný ako úplne prvý kanabinoid (v roku 1930), o jeho účinkoch je toho známe málo. Býva považovaný za anxiolytikum a hypnotikum a niektoré štúdie tieto účinky potvrdzujú. Dostatočne je dokázaná jeho schopnosť zvyšovať chuť do jedla. S ďalšími (menej známymi) kanabinoidmi má CBN spoločnú jednu terapeuticky veľmi zaujímavú vlastnosť: urýchľuje sťahovanie osteoblastov do narušenej kosti, čím výrazne zlepšuje hojenie zlomenín a taktiež pomáha v liečbe osteoporózy. 

Väčšina produktov s obsahom kanabinoidov na slovenskom trhu je oficiálne určená len na vonkajšie použitie. Hlavný dôvod je legislatíva, ktorá de facto povoľuje deklarovať vnútorné užitie len u výrobkov obsahujúcich CBD izolát. Celospektrálne produkty je možné na Slovensku alebo v ČR označiť iba ako kozmetiku. Faktom však je, že väčšina ľudí, ktorí si zakúpia CBD (prípadne CBG alebo CBN) olej ho má v úmysle užívať vnútorne. Najbežnejší postup je sublingválna absorpcia, teda nechať kvapky pôsobiť na ústnu sliznicu pod jazykom. Tento spôsob užitia je omnoho výhodnejší než perorálna aplikácia, keďže vstrebávanie kanabinoidov zo žalúdka alebo čreva je značne pomalé a nespoľahlivé, navyše sa pri ňom prejavuje veľmi výrazný first-pass efekt, teda rýchle spracovanie v pečeni na neúčinné metabolity. Účinnosť CBD prípravkov vo forme kapslí je preto pomerne otázna. Na trhu sa vyskytuje tiež mnoho výrobcov inhalačných foriem, napr. vo forme e-cigariet. Výhodou tejto metódy je rýchle a dobré vstrebávanie, nevýhodou možné dráždivé až škodlivé pôsobenie rôznych aditív, ktoré sa do náplní často pridávajú. Kanabinoidy sa užívajú tiež vo forme čapíkov, predovšetkým pri zápalových ochoreniach hrubého čreva ako je napr. ulcerózna kolitída. Lokálne použitie vo forme masti, krému, či gélu sa uplatňuje najmä v prípade kožných ochorení napr. psoriázy. U CBD výskumy potvrdzujú tiež analgetický účinok transdermálnej aplikácie.

Všetky kanabinoidy sú citlivé na svetlo a teplo, oleje by preto mali byť v obale z tmavého skla a uschované na temnom, chladnom mieste. Uskladnenie v chladničke však nie je vhodné, keďže príliš nízka teplota môže spôsobiť vyzrážanie kanabinoidov, či ďalších látok z roztoku. Do produktov sa obvykle nepridávajú žiadne konzervačné látky, keďže samotné CBD (príp. ďalšie kanabinoidy a terpény) má silné antibakteriálne a tiež antioxidačné účinky, porovnateľné so syntetickými antioxidantmi (napr. s butylhydroxytoluénom). 

Je ťažké zorientovať sa v záplave výrobcov a vybrať skutočne kvalitné produkty. Najlepšie je riadiť sa podľa certifikovanej obsahovej analýzy, ktorú by mal mať každý poctivý producent urobenú a zverejnenú. Najčastejšie sa množstvo kanabinoidov stanovuje pomocou vysoko účinnej kvapalinovej (HPLC) alebo plynovej (GC) chromatografie. Okrem toho, či sa analýza zhoduje s množstvom CBD deklarovaným na obale, je u produktov, ktoré sa označujú ako celospektrálne (a teda sú spravidla drahšie) dobré sledovať tiež pomer ostatných kanabinoidov ku CBD. Čím je ich množstvo vyššie, tým kvalitnejší extrakt bol na výrobu použitý, naopak príliš nízky pomer pravdepodobne znamená, že bol do výrobku pridaný izolát.  

Na záver tá najťažšia otázka. Komu užívanie produktov s obsahom kanabinoidov odporučiť a komu ho radšej vyhovoriť?  Určité riziko užívania CBD a CBN produktov spočíva v schopnosti tlmiť činnosť hlavného metabolického enzýmu v pečeni, cytochrómu P450. Kvôli tomu môžu prípravky s ich obsahom zvyšovať plazmatickú hladinu niektorých liekov a tým aj ich nežiaduce účinky. U každého pacienta je preto potrebné najskôr zistiť aké lieky užíva a zhodnotiť závažnosť tejto interakcie. U CBG takáto vlastnosť zatiaľ zistená nebola, vie sa však, že funguje ako antagonista serotonínových receptorov, čo by mohlo znamenať, že jeho súčasné užívanie s niektorými druhmi antidepresív môže znižovať ich účinnosť. Ako už bolo spomenuté vyššie, nežiaduce účinky (legálnych) konopných prípravkov sú mierne a zriedkavé. Výrazne častejšie než negatívny sa vyskytuje nedostatočný terapeutický efekt. Dôvodom pre slabú účinnosť môže byť nízka, ale paradoxne aj príliš vysoká dávka, vo viacerých štúdiách bola popísaná „zvonovitá“ krivka účinku CBD, inak povedané najúčinnejšie boli stredne vysoké dávky, s rastúcim podávaným množstvom efekt klesal. Preto je dobré začať s nízkym množstvom kanabinoidov (napr. 1 kvapka 10% oleja) a postupne ho zvyšovať až do efektívnej dávky. Je dôležité si uvedomiť, že u konopných prípravkov neplatí jednoduché „čím viac tým lepšie“. 30% CBD olej môže byť trikrát taký drahý ako 10%, ale vôbec nemusí byť terapeuticky účinnejší. Konopné prípravky s obsahom kanabinoidov by mali vždy plniť úlohu pomocného liečiva a neodporúča sa používať ich ako náhradu predpísanej liečby. Z ich užívania budú pravdepodobne najviac profitovať pacienti s chronickými zápalmi, autoimunitnými chorobami a neuralgickými bolesťami, u ktorých môžu pomôcť nielen lepšie zvládať príznaky, ale častokrát aj spomaliť, prípadne až zastaviť postup choroby.

V súčasnej situácii, keď na Slovensku nie je možné konopnú liečbu predpísať, ale zároveň sa o ňu zaujíma čím ďalej tým viac ľudí, je úlohou predovšetkým lekárnikov, aby o nej pacientom poskytli odborné a správne informácie.